במסיבת עיתונאים בבית הלבן שנערכה ב־22 בספטמבר יצאו שר הבריאות האמריקאי רוברט קנדי ג'וניור והנשיא דונלד טראמפ בהכרזה דרמטית: "ראיות מצביעות על כך שנטילת פרצטמול על ידי נשים הרות יכולה לגרום לתופעות נוירולוגיות, כגון אוטיזם והפרעת קשב והיפראקטיביות" [1]. כצפוי, ההצהרה עוררה מייד סערה ופחד בציבור ובתקשורת. בשורה התחתונה: האם פרצטמול, המוכר בישראל בשמות המסחריים אקמול או דקסמול, באמת גורם לאוטיזם? התשובה הקצרה היא שאין ראיות לקשר סיבתי בין שימוש בפרצטמול בהיריון ובין אוטיזם. לשם הזהירות וההגינות, נציין שאכן יש מחקרים המראים מִתְאם חלש, ולא קשר סיבתי, בשימוש ממושך ובמינון גבוה.

פרסומת

אוטיזם הוא שם כולל למצבים נוירולוגיים-התפתחותיים שמתבטאים בין היתר בקשיים בתקשורת ובאינטראקציות חברתיות. ההגדרות לאבחון אוטיזם ומצבי "שונות נוירולוגית" נוספים השתנו והורחבו בתקופה האחרונה. העלייה החדה באבחונים בעשורים האחרונים הובילה את הציבור הכללי, הקהילה המדעית והרפואית ובכלל זה גם את הממשל האמריקאי, לחפש הסברים להתפתחות אוטיזם. אולם אין לשאלה הזו תשובה פשוטה. קיים מחקר מקיף בתחום אך הסיבות והגורמים לאוטיזם עדיין אינם ברורים, וכיום אנו יודעים שאוטיזם הוא תסמונת מורכבת שנובעת ככל הנראה משילוב של גורמים גנטיים, גורמים סביבתיים ומגיל ההורים [2].

הסערה הנוכחית עוסקת בשאלת הקשר בין אוטיזם ושימוש בפרצטמול במהלך ההיריון והיא נובעת בחלקה מכך שפרצטמול (או אצטמינופן) הוא תרופת הבחירה לשיכוך כאבים ולהורדת חום בנשים בהיריון [3]. מה אומרים המחקרים עצמם? רוב המחקרים שבחנו את הקשר בין פרצטמול לאוטיזם לא מצאו קשר או מצאו רק מִתְאם (correlation) חלש ביניהם. עד כה לא נמצא מצא קשר סיבתי (causation) בין השניים (להרחבה על ההבדל בין קשר סיבתי ומתאם [4]). 

רוב המחקרים שעסקו בפרצטמול בהיריון ואוטיזם הם באיכות נמוכה, ובאופן כללי האתגר בביצוע מחקרים מעין אלו הוא גדול, כיוון שקשה מאוד להבחין בין המשתנים המרובים שעשויים להוביל לעיוות בתוצאות או לפירוש שגוי שלהן, מה שקרוי במדע: הטיות מחקר. למשל, אין מחקרים שאספו מדדים ביולוגיים אובייקטיביים לאורך שלבי ההיריון, כמו רמות תוצרי פירוק של פרצטמול בדם. אחד המחקרים שניסה למדוד בעוברים סמנים ביולוגיים המעידים על חשיפה לפרצטמול השתמש בדגימות דם מחבל הטבור, אך דגימה כזו מלמדת רק על חשיפה קרוב לזמן הלידה, אחרי סיום השלבים הקריטיים בהתפתחות המוח אצל העובר [5]. 

מאפיינים נוספים של מחקרים לקויים הם שיטות מחקר המבוססות על דיווח עצמי ולא על מדידה ישירה – הנבדקות מתבקשות למלא שאלונים על הרגלי השימוש שלהן בתרופה. קושי במעקב אחר הצריכה תורם אף הוא להטיות, היות שפרצטמול נמכר ללא מרשם ולכן קשה למצוא תיעוד מהימן של השימוש בו. אפשרות נוספת להטיית הנתונים יכולה לנבוע מכך שנשים הרות אשר נוטלות פרצטמול בתדירות גבוהה עלולות להיות אלה שמלכתחילה סובלות מבריאות לקויה, והסיכון לבעיות נוירו־התפתחותיות בעובר נובע אולי ממצבים רפואיים אחרים של האם. חשוב לציין, כי חום גבוה כשלעצמו, שהוא מהסיבות השכיחות לנטילת פרצטמול בהיריון, הוא גורם סיכון מוכח למומים עובריים הקשורים להתפתחות מוחית, בעיות במערכות אחרות ואף להפלות [6-9].  

ההצהרה של טראמפ וקנדי מתבססת על מאמר מסוג "סקירה שיטתית" (systematic review) שהתפרסם לאחרונה [10-12]. בסקירה בחנו 46 מחקרים: ב־27 מהם נמצא מתאם בין פרצטמול בהיריון לבעיות נוירו־התפתחותיות שונות, בארבעה לא נמצא קשר כלל, ותשעה מהם הראו ששימוש בפרצמול מקושר לפחות בעיות נוירו־התפתחותיות. לסיכום הממצאים החוקרים ציינו שייתכן מתאם חלש בין שימוש בפרצטמול וסיכון לבעיות נוירו־התפתחותיות, אבל אין הוכחה סיבתית לקשר כזה. החוקרים גם המליצו להיזהר בנטילת פרצטמול בהיריון, ולא על הימנעות או על איסור שימוש. לדבריהם, ״שימוש רק במקרה הצורך, במינון הנמוך האפשרי, לזמן קצר ובהתייעצות עם גורם רפואי מוסמך, המותאם אישית למצב ולהיסטוריה הרפואית של האישה ההרה, ולא המלצה על הגבלה לכלל הנשים בהיריון". המסקנות עולות בקנה אחד עם פרסום דעה מטעם אנשי מקצוע מ־2021 שקראו לשימוש מושכל וזהיר בפרצטמול בזמן ההיריון, כפי שמקובל גם לגבי רשימה ארוכה של תרופות אחרות [13].

כאמור, הטיות מחקר עלולות להוביל לפרשנות מוטעית של התוצאות. מחקר גדול מ־2014 שבו נעשה מאמץ לנטרל הטיות, כלל כ־2.5 מיליון לידות והתבסס על דיווחי מיילדות שראיינו את היולדות ועל נתוני ניפוק תרופות. תוצאותיו הראו כי שימוש בפרצטמול בהיריון מעלה במידה זניחה (0.09%) את הסיכון לאוטיזם והפרעת קשב. אך כשהחוקרים השוו בין אחים מאותה האם, לא נמצא קשר בין נטילת פרצטמול לעלייה בסיכון לאוטיזם. מאחר שהסביבה והגנטיקה של אחים דומות, היעדר קשר מחליש את ההשערה שפרצטמול קשור באוטיזם ומחזק את הסברה כי הקשר שנמצא מוסבר על ידי הטיות מחקר [14]. מחקר גדול נוסף שנערך ביפן כלל יותר מ־200,000 ילדים והשווה גם הוא בין אחים, לא מצא קשר בין שימוש בפרצטמול לאוטיזם [15]. 

אז מהן המסקנות? בשלב זה אין מחקר שהדגים קשר סיבתי בין חשיפת העובר לפרצטמול ובין בעיות נוירו־התפתחותיות, אך כן קיימים מחקרים המראים מתאם כלשהו בין שני המשתנים [16-18]. בתשובה להצהרה של קנדי וטראמפ, שעוררה כל כך הרבה אי שקט בציבור, ארגונים רפואיים בולטים הגיבו כי אין הצדקה לשנות את ההמלצות הקיימות לנשים הרות, שהן ליטול פרצטמול רק בשעת הצורך, במינון נמוך, לזמן קצר ולאחר התייעצות עם הרופאה. כך פרסמו האיגודים המקצועיים האמריקאיים של הרופאים הגינקולוגים [19] ואיגוד הפסיכיאטרים [20]. הודעות דומות הוציאו משרד הבריאות בבריטניה [21] ובאיחוד האירופי [22], וכן משרד הבריאות בישראל בנייר עמדה של המרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי, שגורס גם הוא כי רמת הראיות הקיימות כעת אינה מצדיקה שינויים בהנחיות [23].

למרות הראיות החלשות, כמשנה זהירות, הודיע מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) כי עדכן את עלוני התרופות המכילות פרצטמול והוסיף הערה על הסיכון האפשרי ללידת תינוקות עם בעיות נוירולוגיות אצל אימהות שנטלו פרצטמול בהיריון, בעיקר במצב של שימוש ממושך. באותו המסמך מחדדים לרופאים שהקשר שנמצא בין השניים אינו אלא מתאם, וכי יש לצמצם את מתן הפרצטמול כאשר אין די הצדקה לטיפול. עם זאת, המסמך מבהיר כי פרצטמול נחשב לתרופה הבטוחה ביותר להורדת חום ולשיכוך כאבים בזמן ההיריון, מבין החלופות הקיימות בשוק [24].

אומנם הודעת הבית הלבן יכולה לעורר חשש לא מבוטל בקרב הורים והורים לעתיד ואכן קיימים מחקרים המראים מתאם, אך נכון להיום אין הוכחות לקשר סיבתי בין נטילת פרצטמול בהיריון לאוטיזם, ואין קריאה של שום גוף רפואי מוביל להפסקת טיפול זה. בהלה מופרזת ופירוש לא נכון של הממצאים עלולים לגרום לנשים בהיריון לחשוש מנטילת תרופות לשיכוך כאב או להורדת חום כאשר הן נחוצות. צריך לעודד מחקרים איכותיים שמתחשבים בשלל ההטיות המחקריות, ולפרש את הממצאים בזהירות, אחריות ושקיפות. תמיד יש להשתמש בתרופות באופן מושכל ולהתייעץ עם הגורמים הרפואיים המוסמכים, גם אם מדובר בתרופות ללא מרשם, ועל אחת כמה וכמה בזמן היריון. לקבלת ייעוץ ומידע על סיכונים בהיריון והנקה, ניתן לפנות למרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי [25], וכמובן לרוקחת או לרופאה.

עריכה: גליה הלוי שדה

מקורות

1. הצהרת הבית הלבן בדבר הקשר בין פרצטמול לאוטיזם
2. אוטיזם, אתר הכללית
3. אקמול, אתר הכללית
4. כתבה שלנו על ההבדל בין נסיבתיות לסיבתיות 
5. קשר בין רמות פרצטמול בחבל הטבור ואוטיזם
6. חום ומומים מולדים בלב
7. מחלות חום בהיריון, אתר מכבי
8. חום וסיכון לפגיעה בהתפתחות מוחית 
9. חום גבוה וסיכון לפגיעות בהתפתחות מוחית של העובר
10. הסקירה השיטתית
11. כתבה על הסקירה, אתר אוניברסיטת הרווארד
12. כתבה על הסקירה השיטתית, אתר בית החולים Mount Sinai
13. הצהרת קונצנזוס של בעלי מקצוע על שימוש זהיר בפרצטמול בזמן ההיריון מ־2021 
14. מחקר אחים 
15. המחקר היפני
16. כתבה שמסבירה את החולשות של מאמר הסקירה השיטתית
17. התגובה של כתב העת Nature
18. סיכום הנושא, אתר אוניברסיטת Yale
19. הצהרת איגוד הגינקולוגיה והמיילדות
20. הודעה רשמית של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי
21. הצהרת משרד הבריאות הבריטי
22. הצהרת האיחוד האירופי
23. נייר עמדה של המרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי, משרד הבריאות
24. תגובת ה־FDA להצהרת הבית הלבן
25. המרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי